Nietrzymanie moczu – wstydliwy problem?

Jest charakterystyczne, że ilekroć piszemy o objawach wynikających z nieprawidłowej czynności pęcherza moczowego, najczęściej więc o problemach z utrzymaniem moczu, dodajemy – są wstydliwe. Jasne, więc nie dość, że sprawiają kłopot i zawstydzenie, jeśli wystąpi manifestacja, trudna do zlekceważenia, to jeszcze nie lubimy o nich mówić. Jednak szukamy pomocy, bo jak o siebie zadbać, kiedy wyraźnie widać, że jest źle a ukryć się już nie da. Rzecz w tym, żeby było wiadomo kto pomoże, gdzie i jak. Ma się ten ratunek odbywać profesjonalnie.

Czyste, przyjazne wnętrza, sprawne urządzenia ale przede wszystkim ludzie, którzy wiedzą co robić. Są mili i zapewniają bezpieczeństwo, przedstawiają plan działania. Tłumaczą skąd wzięła się choroba i jak się z nią uporać, nie dziwią się, że dopiero teraz zdecydowaliśmy się na ujawnienie objawów a nasza wiedza nie osiągnęła akademickiego poziomu, prawdopodobne, że nie znamy anatomii, może nawet opieramy się na starych informacjach o leczeniu. Myślałyśmy, że u, jak to się mówi starszych pań „to” się przytrafia, ale nam, skąd? Starsze panie, to kto? Właśnie, wszystko jest takie względne. No, wiadomo, ważne jak o siebie dbamy, choroby przewlekłe mają znaczenie, porody – ile i jakie, cięcie cesarskie może, godzinami skurcze czy bardzo szybko? Duże dziecko? Też źle i operacje ginekologiczne w przeszłości, mięśniaki uciskają, czy usunięta macica? Trzeba było ciężko pracować, dźwigać, ćwiczyć na siłowni, ale nie powiedzieli jak, kawka, papierosy, których nie dało się rzucić bo otyłość czyha, też fatalnie, no i stresy, trzeba wszystko szybko. Nawet spokojne opróżnienie pęcherza moczowego jest luksusem. Toalety teraz są ładniejsze i spotykane częściej, ale zło już się stało. Tyle, że na wizytę u lekarza też o czas trudno, zresztą to gubienie moczu podobno nieuniknione. Tabletki, zabiegi, leczenie operacyjne ale rewelacyjna skuteczność nie jest powszechna. Tyle ludzi się boryka.

Zatem, ile?

Dane statystyczne są bardzo różne, krajowe zwłaszcza. Nie wiemy ile kobiet choruje i właściwie na co. Opracowania statystyczne zawierają sprzeczne informacje, co ma swoje uzasadnienie w sposobie przeprowadzania diagnostyki, nie całkiem jednolitego nazewnictwa. Wiadomo, że ¾ chorujących to kobiety. W krajach skandynawskich, zajmujących się problematyką uroginekologiczną systematycznie i od dawna, szacuje się, że jest ich ponad 45 %. Wśród dzieci odwrotnie – to chłopcy w 75% są pacjentami leczonymi z powodu nietrzymania moczu. Pochodzenie i wiek są istotne. Inkontynencja, przewlekła choroba, dotyka 13 milionów mieszkańców Ameryki Północnej i kosztuje 16 bilionów dolarów rocznie. Bardziej narażona jest rasa biała. W Polsce niemożność utrzymania moczu w pęcherzu rozpoznaje się u 10 % - 40% kobiet, może jednak cierpi ich dużo więcej. Z pewnością wystarczy, żeby używać terminu - choroba społeczna.
Zwykle, zastanawiając się nad częstością występowania inkontynencji, rozumiemy, że rozważania dotyczą jednostki chorobowej, z drugiej strony to jednak objaw, spowodowany patologią dróg moczowych, co z kolei może być konsekwencją nieprawidłowości wielu układów, zwłaszcza nerwowego. Przyczyny, czynnościowe i anatomiczne, skojarzone, sprawiają, że wszystko razem, a przecież całość oceniamy, składa się na różnorodny obraz kliniczny. Należy go oceniać indywidualnie i leczyć w zależności od konkretnej sytuacji zdrowotnej w jakiej znalazła się pacjentka. Dolegliwości są uciążliwe i jest ich wiele. Określenie przyczyn jest priorytetem, bowiem ich rozróżnienie, ewentualna eliminacja, decydują o wynikach leczenia. Porządkowanie nazewnictwa jest istotne dla utrzymania ogólnych zasad, odnoszących się do każdego etapu postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Opieramy się na wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia, definicjach przedstawionych w raporcie Międzynarodowego Towarzystwa ds. Kontynencji (International Continence Society – ICS) To ma znaczenie, bowiem publikacja wspomnianego dokumentu w 2002, roku miała wpływ na międzynarodową klasyfikację chorób i standardów postępowania. Jednak wiadomo, że potrzebna jest bieżąca modyfikacja danych. Z przykrością trzeba stwierdzić, że ten proces jest wyjątkowo trudny w naszym kraju. Poza, nadal niedościgłą, światową dynamiką nauki, jako ważne musimy uznać fakty innej natury i one są dopiero wstydliwe, bo uplasowały się wśród naszych cech charakterologicznych. Trudno znaleźć ośrodek zajmujący się równolegle terapią chirurgiczną i zachowawczą a sama dyskusja o szczegółach, skądinąd zdecydowanie istotnych, dotyczących parametrów elektrostymulacji, wyższości jednego farmaceutyku nad innym, różnicach zakładanych w ten czy inny sposób taśm podwieszających czy detale technik operacyjnych, pozostaje nieco z boku jako mogąca mieć komercyjne konotacje. Takiego typu rozważania muszą mieć miejsce, jednak z założeniem, że nie ma jednej metody leczenia. Konieczne jest stworzenie miejsc, w których pacjentka mogłaby być leczona jak należy. Co to znaczy? Dostępność różnych metod, do wyboru i nie trzeba już szukać rozmaitych gabinetów. Zacząć trzeba od rozróżnienia przyczyn, bo to one mają być zlikwidowane a terapia zaburzeń funkcji niekoniecznie polega na korekcji anatomii, co często przynosi pogorszenie. Wyjaśnienie skąd biorą się objawy, pojawiania się nowych zaburzeń, to trudna sztuka i nie zawsze kończy się sukcesem, dlatego niektórzy leczący kierują się głównie dolegliwościami a one mają charakter subiektywny, jakościowy. Wywiad lekarski wnosi wiele. Potrzebny jest czas i umiejętność zadawania pytań we właściwym otoczeniu. Nietypowo jak dla naszych szpitali, ale jeśli wiadomo, że przedmiot wstydliwy, inaczej się nie uda. Dobre, spokojne warunki są konieczne podczas całej diagnostyki. Postawienie ostatecznego rozpoznania na podstawie wywiadu jest co najmniej trudne. Bardzo podobne symptomy mogą wskazywać na inne patologiach niż dysfunkcja dolnych dróg moczowych, na przykład nieprawidłowości w układzie nerwowym, infekcje, nowotwory. Ogólnie, omawiane dolegliwości są wynikiem zaburzeń magazynowania moczu, utrzymywania go w pęcherzu i opróżniania pęcherza, czyli mikcji oraz występujące po jej zakończeniu. Należy wymienić częste oddawanie moczu w ciągu dnia i nocy, parcia naglące i „gubienie” moczu. Parciom naglącym, często niezwykle silnym, zmuszającym do natychmiastowej mikcji, może towarzyszyć bezwiedne oddawanie moczu. Termin - wysiłkowe nietrzymane moczu, wymaga wyjaśnienia, właściwie nie jest poprawny, ponieważ sugeruje, że mimowolne popuszczanie moczu występuje podczas wysiłku, także kaszlu, kichania. Tymczasem, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej może być tylko dodatkowym czynnikiem a przyczyna podstawowa pozostaje nieznana i nie jest wynikiem zmian anatomii. Oba wymienione rodzaje inkontynencji – nagląca postać i wysiłkowa, często współistnieją. Mamy wtedy do czynienia z typem mieszanym nietrzymania, co wskazuje na różne przyczyny. Dodatkowo, jako jeden ze składników mieszanych postaci inkontynencji, rozpoznaje się nietrzymanie z przepełnienia. Najczęściej stwierdza się bardzo duży pęcherz, często w stanie rozstrzeni. Powodów należy szukać wśród stanów utrudniających mikcję, które powodują, że proces wydalania moczu jest nieprawidłowy, przepływu zwolniony, przerywany lub pacjentka nie może mikcji rozpocząć, angażuje tłocznię brzuszną. Zdarza się kłopotliwe zakończenie, niepełne opróżnienie pęcherza i związany z tym dyskomfort, częstsze infekcje, uszkodzenie ścian pęcherza. Dolegliwości mogą być związane z obniżeniem lub wypadaniem narządów płciowych. Bolesne oddawanie moczu jest terminem odnoszącym się do różnych sytuacji klinicznych, rozmaitych czynników wyzwalających. Ból jest związany z narządami płciowymi, pęcherzem moczowym i cewką moczową, występuje w czasie wydalania moczu lub poza mikcją. Bolesne oddawanie moczu, nazywane dyzurią, jest opisywane jako typowe dla mikcji, zlokalizowane w cewce moczowej. Pacjentki określają go jako wyjątkowo dokuczliwy, podobnie jak ból pęcherza odczuwany załonowo, w dole miednicy mniejszej. Zespoły bólowe odnoszące się do sromu, krocza, miednicy mniejszej, łączą się często z nadreaktywnością pęcherza moczowego, bolesnością cewki moczowej. Jako wyjątkowe uciążliwe dla pacjentek i wyzwanie dla lekarzy, opisywane jest śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Diagnoza wymaga potwierdzenia histopatologicznego.

Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych można klasyfikować w rozmaity sposób, także jako zwieraczowe i pozazwieraczowe, myśląc o przetokach między elementami dróg moczowych, narządami płciowymi, jamą brzuszną. Trzeba pomyśleć o wpływach funkcjonowania przewodu pokarmowego, struktur dna miednicy i uwzględnić je w rozpoznawaniu i leczeniu. Przepływ moczu przez cewkę, czyli opróżnianie pęcherza moczowego, to końcowy etap całego procesu mikcji, na który składa się czynność mięśnia wypieracza, otwieranie szyi pęcherza oraz przewodnictwo cewkowe. Rozpoznanie zaburzeń funkcjonowania dolnego odcinka układu moczowego odnosi się do każdego z tych elementów. Dolegliwości mogą być przemijające, pojawiać się w przebiegu zapalenia dróg moczowych, podczas stosowania leków i interakcji między nimi, nieprawidłowej pracy układu pokarmowego, zaparć. Ważna jest kondycja hormonalna pacjentki, dolegliwości okresu okołomenopauzalnego. Europejskie Towarzystwo Urologiczne rekomenduje sposoby podstawowego postępowania diagnostycznego, które należy wdrożyć. Są to, poza wywiadem i badaniem fizykalnym, ocena dziennika mikcji, analiza dolegliwości na podstawie kwestionariusza punktowego i określenie upośledzenia jakości życia oraz badanie bakteriologiczne i ocena ilości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji.

Nieprawidłowa funkcja dolnych dróg moczowych często współistnieje z zaburzeniami statyki narządów płciowych, szczególnie z obniżeniem ścian pochwy. Określenie dynamicznej i statycznej funkcji dna miednicy, stanu nerwów czuciowych sromu i krocza, napięcia mięśnia zwieracza odbytu i niektórych łuków odruchowych. W ośrodkach zajmujących się tematem, przebieg procesów rozpoznawczych jest łatwiejszy, konsultacje sprawniejsze. Istnieje coraz więcej pracowni diagnozujących czynność dolnych dróg moczowych i oceniających kolejne etapy mikcji. Testy urodynamiczne do tego służą, jednak umiejętność wnioskowania nie jest prosta a jej wykorzystanie w codziennej praktyce, to już zupełnie inna historia. Badanie urodynamiczne, jakkolwiek nie jest konieczne dla rozpoznania nadreaktywności pęcherza moczowego, jest jednak zasadniczym etapem, nieodzownym w ustalaniu ostatecznego rozpoznania. Podstawą jest powtarzalność wyników, obrazowanie czynności i porównywanie zapisów. Testy prowokacyjne ułatwiają ocenę. Same skurcze wypieracza nie mają zdecydowanej wartości diagnostycznej. Znamienna jest nadwrażliwość czuciowa, o różnym nasileniu, czasem znaczna. Część ośrodków ma wypracowany model postępowania rozpoznawczego, nabywany z czasem i modyfikowany, bo diagnostyka uroginekologiczna jest dziedziną raczej nową i usprawnianą. Nieodzowne jest monitorowanie efektów terapii i pomoc w sytuacjach trudnych a także przed planowanym leczeniem inwazyjnym. U niektórych chorych bywa konieczna ocena cystouretroskopowa. Ponownie podkreślę, że zdobyczą są ośrodki kliniczne gdzie można wykonać wszystkie analizy, co nie znaczy, że zawsze są konieczne, jednak przypadkowa diagnostyka niesie wyłącznie złe doświadczenia. Zasadniczą wagę powinno przywiązywać się do planowania sprawnej terapii, bieżącego i długotrwałego kontrolowania skuteczności. Ważna jest możliwość stałego kontaktu z leczącymi a możliwe, że reprezentują różne specjalności. Także eliminowanie skutków ubocznych ma kluczowe znaczenie, bowiem duża część chorych nie chce kontynuować terapii. Długotrwałe oczekiwanie na efekty, które nie zawsze są spektakularne, ma swoje konsekwencje. Stawia wymagania zwłaszcza leczącym, między nimi porozumienie nie zawsze jest pełne, czasem zbyt trudne. Czas umyka, zaburzenia stają się nieodwracalne a ,tak zwana, zagranica ze swoimi dokonaniami oddala się.

Terapię zaczyna się od zachowawczych metod leczenia, inwazyjne wykorzystując później, w razie potrzeby. Operujemy, jeśli mamy do czynienia z pacjentką, u której doszło do znacznych zaburzeń statyki narządów płciowych i nasilonego zalegania moczu. Zaburzenia czynności zdeterminowane zmianami anatomicznymi, potwierdzamy testami urodynamicznymi, rozpoznając u tych chorych najczęściej wysiłkowe nietrzymanie moczu lub postacie mieszane. Leczymy chirurgicznie także te kobiety, u których nie ma efektów po działaniach zachowawczych. Opracowano zasady postępowania operacyjnego, które odpowiednio zastosowane, minimalizują powikłania i podnoszą skuteczność. Oczywiście sprawność operatora ma znaczenie podstawowe. Wykonywanie przezpochwowych zabiegów uroginekologicznych jest efektywne, jeśli dokonano trafnego wyboru, czyli pacjentka może być leczona chirurgiczne i analizowano wskazania, jest właściwie przygotowana a użyty materiał syntetyczny nie zostanie odrzucony. Używa się różnych określeń i wielu materiałów protezujących. Dostęp przezpochwowy, od wewnątrz lub zewnątrz, został wybrany, zasadnicze znaczenie ma lokalizacja taśmy. Zarówno protezowanie przedniej ściany pochwy, jak i umieszczanie siatek tylnych, wymaga monitorowania przebiegu operacji i czasu po działaniach chirurgicznych. Wybiera się zwykle postępowanie rekonstrukcyjne małoinwazyjne, indywidualnie, w zależności od warunków, stanu pacjentki. Nie znamy uniwersalnej metody leczenia nietrzymania moczu, u kobiet z zaburzeniami statyki trzeba liczyć się z brakami skuteczności, podobnie zresztą jak u innych pacjentek. Pewną dozę optymizmu przynoszą nowości, jednak pamiętajmy, że ponad 100 opisanych metod operacyjnych świadczy o konieczności poszukiwań, kojarzenia działań terapeutycznych.
Postępowanie z wyboru u kobiet z nadreaktywnością pęcherza moczowego, polega na równoległej farmakoterapii doustnej i działaniach behawioralnych. Fizjoterapia i elektrostymulacja przynoszą dobre efekty. Niekiedy może zbyt odważne metody opierające się na działaniu toksyn, także najlepiej poznanej, botulinowej, wymagają większego doświadczenia i tymczasem pozostają raczej w odwodzie. Nadal wiodącą pozycję zajmują leki antycholinergiczne, będące brokerami receptorów muskarynowych należących do układu nerwowego przywspółczulnego. Czucie w pęcherzu moczowym zostaje osłabione, skurcze wypieracza zahamowane, jednak przykre działania uboczne sprawiają, że nawet 2/3 chorych przerywa leczenie. Najczęściej podawane, to suchość w jamie ustnej, zaparcia, uczucie senności, zaburzenia widzenia. Wprowadzono środki cechujące się większą selektywnością, wygodniejsze, także kosztowniejsze.

Najczęściej wykorzystywane farmaceutyki z grupy cholinolitycznych, to solifenacyna, tolterydyna i fesoterydyna, daryfenacyna i wykazujące mieszane działanie – oksybutyniny. Pamiętać trzeba o właściwej kondycji hormonalnej, zapobiegać suchości błony śluzowej pochwy.

Działania behawioralne, ładna nazwa, chociaż niepolska, nie są łatwe odnoszą się bowiem do zmian stylu życia i mimo, że dominuje brak na nie ochoty, polecany jest taki właśnie dobry początek terapii. Tu, rzecz prosta, liczy się upór, konsekwencja, motywacja w pracy nad ograniczaniem masy ciała, używek, nikotyna ze swym bezpośrednim działaniem na ściany pęcherza moczowego musi być eliminowana. Otyłość jest jednym z pewniejszych czynników ryzyka, także zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych. Związki drażniące pęcherz moczowy, są raczej znane. Niestety wśród nich wymienia się kawę, ostre przyprawy, alkohol i napoje gazowane, ale też pomidory, owoce cytrusowe, cukier oraz nabiał i miód. Podaży płynów nie powinno się limitować, ponieważ skutkiem wypijania mniej niż 1500 ml na dobę jest zagęszczenie moczu, co nasila dolegliwości. Przed spoczynkiem nocnym, zdecydowanie opłacalna jest efektywna mikcja.
Trening mięśni dna miednicy przynosi efekty w różnych rodzajach zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych. Ewentualny czytelnik wybaczy następny obcy termin, biofeedback, biologiczne sprzężenie zwrotne. Rzecz polega na uświadomieniu trenującym lokalizacji zależnych od woli struktur oraz możliwości ich uruchamiania, bez używania brzusznej. Wykorzystuje się możliwości wizualizacji pracy mięśni ułatwiających kontrolę nad opróżnianiem pęcherza moczowego, nad codziennością. Efektem ćwiczeń jest osiągnięcie dłuższego odstępu czasowego pomiędzy mikcjami. Krótko ujmując, jest ich mniej, są za to efektywniejsze.

Stymulacja elektryczna, to metoda terapeutyczna oparta na wytwarzaniu biernych skurczów mięśni dna miednicy i odruchowym hamowaniem kurczliwości mięśnia wypieracza. W nieinwazyjny sposób wykorzystujemy impulsy elektryczne wytwarzane przez stymulator, dobierane indywidualnie, aplikowane dopochwowo, doodbytniczo, przezskórnie. Odważnym działaniem jest wszczepianie stymulatorów, znane są różne opinie dotyczące takich działań. Podobnie, postępowanie chirurgiczne u chorych z nadreaktywnym pęcherzem moczowym, wydaje się niebezpieczne, jest raczej ostatecznością i ma na celu zwiększenie objętości pęcherza moczowego z następowym samocewnikowaniem.

Możliwości wyboru rodzaju leczenia są, jednak sztuka to niełatwa, skuteczność bywa niepełna. Na efekty przychodzi długo czekać i żeby je utrzymywać, po całym procesie diagnostycznym i terapeutycznym, należy wykorzystać wszystkie działania uzupełniające. Rehabilitacja, właściwie jako stałe zalecenie, będzie z pewnością przydatna. Konieczność planowania profilaktyki nasuwa się sama. Zapobieganie zaburzeniom czynnościowym i zmianom anatomicznym w miednicy mniejszej, narządach płciowych i dolnym odcinku układu moczowego, pozwoli uniknąć wielu cierpień. To kolejny szeroki temat ale dużo już wiemy. Teraz realizacja.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *